愛知県医療健康保険組合

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申請書一覧

保険証・適用に関する書式
給付・請求に関する書式
交通事故に関する書式
保健事業に関する書式

保険証・適用に関する書式

「健康保険被保険者資格取得届」(A4)

「健康保険被保険者資格喪失届」(A4)

「健康保険被保険者証滅失・回収不能届」

「健康保険被保険者証滅失・き損再交付申請書」(A4)

「健康保険被保険者氏名変更(訂正)届」(A4, 64KB)

「健康保険被保険者生年月日訂正届(処理票)」(A4)

「健康保険被保険者・被扶養者　住所変更届」(A4)

「健康保険産前産後休業取得者申出書/変更（終了）届」(A4)

「健康保険育児休業等取得者申出書(新規・延長)/終了届」(A4)

「被保険者・被扶養者介護保険適用除外等該当・不該当届」(A4)

「健康保険被扶養者(異動)届」(A4)

「健康保険・厚生年金保険資格取得・資格喪失等確認請求書」(A4)

「健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額変更届」(A4)

「健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届　-総括表-」(A4)

「健康保険・厚生年金保険被保険者報酬月額算定基礎届」(A4)

「健康保険・厚生年金保険被保険者賞与支払届」(A4)

「健康保険被保険者賞与支払届総括表」(A4)

「健康保険・厚生年金保険産前産後休業終了時報酬月額変更届」(A4)

「健康保険・厚生年金保険育児休業等終了時報酬月額変更届」(A4)

「健康保険任意継続被保険者　資格取得申請書」(A4)

「健康保険任意継続被保険者　資格喪失申出書」(A4)

「健康保険　個人番号登録届　（被保険者用）」(A4)

「健康保険　個人番号登録届　（世帯用）」(A4)

「被保険者区分変更届」(A4)

「被扶養者の収入確認に当たっての「一時的な収入変動」に係る事業主の証明書」(A4)

給付・請求に関する書式

	記入例
「健康保険限度額適用認定申請書」(A4)
「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(A4)
「健康保険本人・家族・合算高額療養費支給申請書」(A4)	記入例
「健康保険特定疾病療養受療証交付申請書」(A4)
「健康保険被保険者・家族療養費支給申請書【立替払い等】」(A4)	記入例
「健康保険被保険者・家族療養費支給申請書【治療用装具】」(A4)	記入例
「被保険者・家族療養費支給申請書(あん摩・マッサージ・指圧用)」(A3)	記入例
「被保険者・家族療養費支給申請書(はり、きゅう用)」(A3)	記入例
「診療内容明細書(海外医科)」(A4)
「歯科診療内容明細書(海外歯科)」(A4)
「領収明細書(海外)」(A4)
「健康保険傷病手当金請求書」(A4)	記入例
「療養状況申立書」(A4)
「健康保険出産手当金請求書」(A4)	記入例
「出産(家族出産)育児一時金支給申請書」(A4)	記入例
「健康保険被保険者・被扶養者出産育児一時金内払金支払依頼書・差額申請書」(A4)	記入例
「健康保険被保険者・家族埋葬料(費)請求書」(A4)	記入例
「高額療養費支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」(A4)

交通事故に関する書式

	記入例
「第三者の行為による傷病届」(A3)	記入例
「事故発生状況報告書」(A4)	記入例
「念書　兼　同意書」(A4)	記入例
「誓約書」(A4)	記入例
「人身事故入手不能理由書」(A4) 交通事故証明書の「照合記録簿の種別」欄が物件事故の場合に必要です	記入例
「健康保険負傷原因届」(A4)
第三者行為による傷病届関係書類一式

保健事業に関する書式

*毎年、当年度４月１日～当年度２月末日までに実施をした補助金の申請期限は、当年度３月３１日組合必着です。期限を過ぎたご申請につきましてはお支払いできかねますのでご注意ください。

	記入例
「健康診断部門補助金支給申請書」	記入例
「標準的な質問票・健診結果報告申請書（パート先健診用）」
「インフルエンザ予防接種費用補助金支給申請書」	記入例
「特定健康診査受診券　発行申請書」	記入例
「保健事業　補助金支給申請書　総括表【事業所用】」	申請方法記入例
「保健事業　補助金申請申請者一覧表【事業所用】」	記入例
「保健事業　補助金申請申請者一覧表【磁気媒体申請用】」
「体育奨励部門　補助金支給申請書【事業所用】」	記入例
「特定一般用医薬品等購入費を支払った場合の所得控除に関する証明依頼書（セルフメディケーション税制）」

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